मृत्यु दावा प्रपत्र | National Foundation For India

मृतक का नाम *

एनजीओ का नाम और पता *

दावेदार का नाम *

अंतिम आहरित वेतन

माता/ पिता का नाम

लिंग *

व्यवसाय

मृतक का फ़ोटो

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आवेदक का पूरा पता *

जिला/गांव *

PIN *

फोन नंबर *

इलाज करने वाले डॉक्टर का नाम

अस्पताल का नाम [ यदि भर्ती हुए थे ]

मृत्यु तिथि *

कोविड टेस्ट हुआ *

Yes

No

बीमा की स्थिति *

Yes

No

किसी अन्य स्रोत से धन प्राप्त हुआ है *

Yes

No

If Yes

मामले को रेफर करने वाले एनजीओ के प्रमुख का नाम

कृपया निम्नलिखित दस्तावेज अपलोड करें- [ स्वयं सत्यापन करके ]

मृत्यु प्रमाणपत्र *

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COVID परीक्षण रिपोर्ट (यदि उपलब्ध हो)

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पहचान के लिए आधार कार्ड/ ड्राइविंग लाएसेन्स/ पेन कार्ड *

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आय प्रमाणीकरण के लिए अद्यतन वेतन पर्ची *

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COVID अवधि के दौरान एक कार्यकर्ता होने का प्रमाण (पसंदीदा सहभागी / बैंक विवरण)

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आश्रित हेतु प्रमाणपत्र अथवा शपथपत्र *

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स्वयंसेवी संस्था का अनुमोदन पत्र *

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declare

मैं घोषणा करता हूँ कि मेरे द्वारा प्रस्तुत जानकारी सत्य और सही है। मैं यह बात समझता हूँ कि मेरे द्वारा प्रस्तुत कोई गलत अथवा असत्य जानकारी के कारण मेरे दावे को अमान्य किया जा सकता है तथा तत्काल प्रभाव से नौकरी से प्रथक किया जा सकता है।