चिकित्सा व्यय दावा प्रपत्र | National Foundation For India

आवेदक का नाम *

संस्था का नाम और पता *

माता/ पिता का नाम

लिंग

व्यवसाय *

आवेदक का फ़ोटो

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आवेदक का पूरा पता *

जिला/गांव *

पिन *

फोन नंबर *

अंतिम आहरित वेतन

इलाज करने वाले डॉक्टर का नाम *

अस्पताल का नाम ( यदि भर्ती हुए थे )

कोविड टेस्ट की दिनांक

स्वास्थ्य बीमा है अथवा नहीं *

Yes

No

कुल व्यय

अ. इलाज का खर्च *

ब. परामर्श का खर्च *

स. टेस्ट आदि का खर्च *

किसी अन्य स्रोत से धन प्राप्त हुआ है

Yes

No

यदि हां, तो स्रोत

और राशि

मामले को रेफर करने वाले एनजीओ के प्रमुख का नाम

कृपया निम्नलिखित दस्तावेज अपलोड करें- [ स्वयं सत्यापन करके ]

अस्पताल से छुट्टी की पर्ची *

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दवाओं आदि के बिल

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पहचान के लिए आधार कार्ड/ ड्राइविंग लाएसेन्स/ पेन कार्ड *

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आय प्रमाणीकरण के लिए पेन कार्ड *

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COVID अवधि के दौरान कर्मचारी होने का प्रमाण (पसंदीदा सहभागी/बैंक विवरण)

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आवेदक के पास RTPCR पॉजिटिव/ HR-CT SCANE रिपोर्ट होनी चाहिए। [विशेष मामलों मे छूट दी जा सकती है परंतु अपवाद स्वरूप]

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स्वयंसेवी संस्था का अनुमोदन पत्र *

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declare

मैं घोषणा करता हूँ कि मेरे द्वारा प्रस्तुत जानकारी सत्य और सही है। मैं यह बात समझता हूँ कि मेरे द्वारा प्रस्तुत कोई गलत अथवा असत्य जानकारी के कारण मेरे दावे को अमान्य किया जा सकता है।